Λαπαροσκοπική Χειρουργική Κήλης

Τι είναι βουβωνοκήλη;

Η βουβωνοκήλη είναι η συνηθέστερη και συχνότερη μορφή κήλης, η οποία εμφανίζεται περίπου στο 27% των ανδρών και το 3% των γυναικών. Το κοιλιακό τοίχωμα στη βουβωνική περιοχή περιέχει πολλές ανατομικές δομές και δέχεται συνεχώς μεγάλες πιέσεις. Υπάρχει εκεί ο βουβωνικός πόρος, ένα λοξό κανάλι, μέσω του οποίου διέρχονται ο σπερματικός τόνος στους άνδρες και ο στρογγύλος σύνδεσμος της μήτρας στις γυναίκες. Επιπλέον, από το συγκεκριμένο κανάλι διέρχονται νεύρα καθώς και αιμοφόρα και λεμφικά αγγεία. Μέσα από τον βουβωνικό πόρο γίνεται στα άρρενα έμβρυα η κάθοδος των όρχεων κατά τη διάρκεια του σχηματισμού των οργάνων, πριν καταλήξουν στο όσχεο.

Όταν μιλάμε για βουβωνοκήλη στην ουσία αναφερόμαστε σε έναν σάκο που σχηματίζεται από το περιτόναιο, τη μεμβράνη που καλύπτει το εσωτερικό της κοιλιάς, και περικλείεται σ’ αυτόν υποδόριο λίπος και τμήμα του λεπτού εντέρου. Μια βουβωνοκήλη είναι ορατή όταν βήχουμε ή όταν πιεζόμαστε και συνήθως «εξαφανίζεται» όταν είμαστε ξαπλωμένοι.

Στις περιπτώσεις που έχουμε πρόπτωση κάποιας εντερικής έλικας ή άλλου κοιλιακού οργάνου διαμέσου του έσω στομίου του βουβωνικού πόρου κάνουμε λόγο για λοξή βουβωνοκήλη. Εάν αυτή παραμεληθεί ενδέχεται να καταλήξει στη δημιουργία οσχεοκήλης. Όταν η πρόπτωση του σπλάχνου γίνεται από σημείο κοντινό στο έσω στόμιο (σπανιότερα) κάνουμε λόγο για ευθεία βουβωνοκήλη. Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις ενδέχεται να συνυπάρχουν τόσο η λοξή όσο και η ευθεία βουβωνοκήλη. Επίσης, η βουβωνοκήλη μπορεί να είναι αριστερή ή δεξιά και σε περίπου 1 στις 10 περιπτώσεις να είναι αμφοτερόπλευρη.

Αίτια και συμπτώματα

Η βουβωνοκήλη μπορεί να υπάρχει ήδη από τη γέννηση κάποιου (συγγενής) ή να είναι επίκτητη. Η συγγενής βουβωνοκήλη σχετίζεται συχνά με πρόωρο τοκετό και οφείλεται στο γεγονός ότι δεν έχει κλείσει ο ελυτροπεριτοναϊκός πόρος, μέσα από τον οποίο ο όρχις κατεβαίνει στο όσχεο. Στα περισσότερα παιδιά ο πόρος έχει κλείσει πριν τη γέννηση ή κλείνει πολύ γρήγορα μετά τη γέννηση. Όταν παραμένει ανοιχτός, η κοιλιά βρίσκεται σε επικοινωνία με το όσχεο, με αποτέλεσμα να μπορεί να περάσει μέσα μέρος του εντέρου, οπότε σχηματίζεται βουβωνοκήλη. Στις περιπτώσεις που το μέγεθος είναι μικρό και δεν μπορεί να περάσει τμήμα του εντέρου, περνάει νερό, το οποίο περιβάλλει τον όρχι με αποτέλεσμα την εμφάνιση υδροκήλης.

Η επίκτητη βουβωνοκήλη σχετίζεται με:

  • ανατομικές ανωμαλίες: π.χ ευρύ και ασθενές έσω στόμιο βουβωνικού πόρου. Οι ανωμαλίες αυτές, συνήθως, απλώς προδιαθέτουν για την εμφάνιση βουβωνοκήλης. Για τη δημιουργία της πρέπει να συντρέξουν και άλλοι παράγοντες
  • δομικές ανωμαλίες: π.χ καταστροφή του δομικού ιστού που είναι επιφορτισμένος με τη διατήρηση των εσωτερικών οργάνων στη θέση τους. Βασική αιτία για την ανεπάρκεια των εμπλεκόμενων μυών είναι η διαταραχή σύνθεσης – αποδόμησης του κολλαγόνου.
  • αύξηση της πίεσης του εσωτερικού της κοιλιάς: καταστάσεις όπως παχυσαρκία, χρόνιος βήχας, άρση βαρέων αντικειμένων, κύηση, χρόνια αναπνευστικά προβλήματα και χρόνια δυσκοιλιότητα είναι οι βασικές αιτίες για την αύξηση της πίεσης

Ορισμένες φορές η βουβωνοκήλη είναι ασυμπτωματική και διαγιγνώσκεται μόνο κατά την κλινική εξέταση από ειδικό χειρουργό. Συνήθως, όμως, η εμφάνιση της βουβωνοκήλης γίνεται αντιληπτή αμέσως, καθώς:

  • προκαλεί τοπική διόγκωση στη βουβωνική χώρα, η οποία μπορεί να επεκτείνεται στο όσχεο για τους άνδρες και στα μεγάλα χείλη του αιδοίου για τις γυναίκες
  • συνοδεύεται συχνά από ήπιο έως μέτριο πόνο
  • ο πόνος γίνεται εντονότερος κάθε φορά που αυξάνεται η ενδοκοιλιακή πίεση (βήχας, γέλιο, άσκηση, άρση αντικειμένων κλπ.) ή εμφανίζονται επιπλοκές
  • εξαφανίζεται όταν είμαστε ξαπλωμένοι και επανεμφανίζεται όταν είμαστε όρθιοι, πρόκειται δηλαδή για ανατάξιμη κήλη
  • κατά την ακρόαση ακούγονται εντερικοί ήχοι εξαιτίας της παρουσίας τμήματος του εντέρου στην κήλη

Κίνδυνοι, επιπλοκές και θεραπεία

Σε πλείστες περιπτώσεις η βουβωνοκήλη είναι μη ανατάξιμη. Σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει σοβαρός κίνδυνος να προκληθεί περίσφιξη της κήλης, η οποία με τη σειρά της εγκυμονεί σοβαρότατους κινδύνους για την υγεία, ακόμη και για τη ζωή, του ασθενούς. Εάν υπάρξει περίσφιξη της κήλης δεν θα υπάρχει επαρκής αιμάτωση του εντέρου με αποτέλεσμα την πρόκληση αποφρακτικού ειλεού, φλεγμονής, περιτονίτιδας, ακόμη και νέκρωση του εντέρου, που είναι κατάσταση απειλητική για τη ζωή.

Τα συμπτώματα της περισφιγμένης βουβωνοκήλης είναι έντονος πόνος στην περιοχή με προβολή σε άλλα μέρη του σώματος (όσχεο, κοιλιά, πλάτη κλπ.), έμετοι, πυρετός, πτώση αρτηριακής πίεσης, σοκ, αναστολή αερίων κ.ά.

Η θεραπεία της βουβωνοκήλης είναι αποκλειστικά η χειρουργική αποκατάσταση, όποια κι αν είναι η σοβαρότητα της πάθησης. Εναλλακτικές προσεγγίσεις δεν υπάρχουν και η χρήση ζώνης (κηλεπιδέσμου) συνιστάται μόνο σε περιπτώσεις που επιβάλλεται η καθυστέρηση της χειρουργικής αντιμετώπισης, και για ελάχιστο χρονικό διάστημα. Σε διαφορετική περίπτωση ο κηλεπίδεσμος όχι μόνο δεν θα λύσει το πρόβλημα, αντιθέτως μπορεί να το επιδεινώσει μετατρέποντας μία ανατάξιμη κήλη σε μη ανατάξιμη.

Οι χειρουργικές μέθοδοι αποκατάστασης της βουβωνοκήλης διακρίνονται σε δύο βασικές κατηγορίες:

Α. Ανοιχτές μέθοδοι

Γίνεται μικρή τομή στη βουβωνική χώρα υπό τοπική, ενδοραχιαία ή γενική αναισθησία, ανάλογα με τη μέθοδο που επιλέγεται. Πιο συχνά επιλέγεται η μέθοδος κατά Lichtenstein, κατά την οποία η ενίσχυση του κοιλιακού τοιχώματος γίνεται με τη χρήση ειδικού συνθετικού πλέγματος. Η μέθοδος κατά Shouldice ενισχύει το κοιλιακό τοίχωμα χωρίς τη χρήση πλέγματος, χρησιμοποιώντας τους ίδιους τους ιστούς του ασθενούς. Στα παιδιά η αποκατάσταση γίνεται χωρίς ενίσχυση των κοιλιακών τοιχωμάτων. Για δε τα νεογνά η επέμβαση έχει το χαρακτήρα του επείγοντος εξαιτίας του κινδύνου περίσφιξης.

Β. Λαπαροσκοπικές μέθοδοι

Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση γίνεται με τη χρήση ειδικών εργαλείων και κάμερας μέσω πολύ μικρών τομών στο δέρμα. Υπάρχουν δύο βασικές τεχνικές, ανάλογα με τον τρόπο προσπέλασης της βουβωνικής χώρας:

  • Τεχνική TEP (εξωπεριτοναϊκή προσπέλαση): η πρόσβαση γίνεται διαμέσου των μυϊκών στρωμάτων του κοιλιακού τοιχώματος, χωρίς το λαπαροσκόπιο να εισέρχεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα
  • Τεχνική TAPP (διακοιλιακή προπεριτοναϊκή αποκατάσταση): το λαπαροσκόπιο εισάγεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα

Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος θεραπείας;

Οι ανοιχτές μέθοδοι αποκατάστασης χωρίς τη χρήση πλέγματος παρουσιάζουν μεγάλο ποσοστό υποτροπής. Αντιθέτως, η λαπαροσκοπική αποκατάσταση με χρήση πλέγματος σχεδόν εξαλείφει την πιθανότητα υποτροπής (κάτω του 1%). Άλλα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής αποκατάστασης σε σχέση με τις ανοιχτές μεθόδους είναι:

  • το χειρουργείο γίνεται με δύο τομές λίγων χιλιοστών, οι οποίες δεν αφήνουν σημάδι ή ουλές
  • οι μυς παραμένουν άθικτοι
  • ο πόνος μετά το χειρουργείο είναι ο ελάχιστος δυνατός
  • ο χρόνος παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο μετά το χειρουργείο συρρικνώνεται σε ελάχιστες ώρες
  • από την επόμενη κιόλας μέρα ο ασθενής επιστρέφει κανονικά στις καθημερινές του δραστηριότητες
  • η επέμβαση έχει μηδαμινή απώλεια αίματος
  • οι επιπλοκές είναι σπάνιες και άνευ σημασίας (μικρή συλλογή ωρώδους υγρού στο 2-3% των ασθενών, το οποίο απορροφάται από τον οργανισμό εντός λίγων εβδομάδων)